[CHIUSA INCHIESTA] 
ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI LANUSEI
Il presente atto riguarda il fascicolo 
	n° ______________	. 
	P.M. Dott. 	. 
	.. .1 	sottoscritt .................................................................................................. 
	nat 	a 	.il. .............................. 
	residente in 			. 
	Via 	nr ….	. 
CHIEDE
	che 	venga rilasciato il certificato attestante che il procedimento contro ignoti, nel quale è 
	persona offesa 	, è stato definito \ con decreto di 
archiviazione in quanto sono rimasti ignoti gli autori del reato. Certificato richiesto ai fini assicurativi. 
	Lanusei, il 	. 
firma 
	RILASCIATO IL CERTIFICATO IL 	APPLICATA 
MARCA PER DIRITTI IN € 3,54 SULLO STESSO. 
si allegano: 
- fotocopia della denuncia di furto 
marche da bollo per un importo di € 3,54 (non incollare!) 
NOTA BENE: Dal 01/01/2012 il presente certificato non può essere prodotto alla Pubblica Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi - Art. 40 D.P.R. 445/2000 

MOD. 17