RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Lanusei

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________ 

CHIEDE

 il rilascio del certificato  dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
   
SI RICHIEDE CON URGENZA                             uso adozione   (carta libera)
								   	
allega: marca da bollo (euro 16,00)
            marca per diritti di cancelleria (euro 3,92)
	ulteriore marca per diritti di urgenza (euro 3,92)
								
Allega fotocopia del proprio documento di riconoscimento  oppure
            estremi del documento ______________________________________________

Frosinone, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta e ritirare il certificato richiesto.

							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Frosinone, ______________